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お客様がインターネットをご利用する予定のご住所を都道府県名から建物、部屋番号まで正確にご記入ください。

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住所:都道府県 (*)


住所:市町村区(*)


住所:番地、アパート・マンション名・お部屋番号まで正確にご記入下さい(*)


住所:備考


性別 (*)

男性
女性

生年月日(西暦)
年 (*)
月 (*)
日 (*)
口座振替用紙を回収にお伺いいたしますのでご在宅されている日時をご記入ください。(*)
月 (*)
日 (*)
時頃(24時間制)(*)



日中、ご連絡の取れる携帯電話番号をご記入ください。(*)





メールアドレスをご記入ください。(*)





チラシの下のほうに記載されている担当コードまたは、担当者名をご記入ください。(*)





U-NEXT直営と、ブロードバンドサービス株式会社からインターネットのご案内を後日お電話で差し上げます。よろしいですか(*)
同意します。




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